Szakértői vélemény.
Tisztelt Elnök Asszony!
A gyógyszertárak ISO-minősítésével kapcsolatos két (Brainware Kft., Gyógyszertári és Gyógyszerellátó Szaktanácsadó Kht.) Önnek eljuttatott anyagot - felkeresése és az abban szereplő kérdések alapján - az alábbiakban véleményezem.,
Véleményem szerint kialakítása során igyekeztem elhatárolódni attól a - nyilvánvaló - ténytől, hogy mind a szóban forgó kft., mind a kht. közvetlenül érdekelt lenne az ilyen akkreditáció bevezetésében, nem tekinthetők tehát független, a kérdésben pártatlan szakértőnek. Véleményem független állásfoglalásra törekszik.
Szakvéleményem első részében a feltett kérdésekre adok választ, majd az anyagokban leírtakat elemzem. A második részben általában tárgyalom az akkreditáció és a gyógyszertári tevékenység összefüggéseit.

A közelmúlt bio- és géntechnológiai eredményei, az újonnan kidolgozott eljárások nagy reményekre jogosítanak fel minket, egyfelől lehetőség nyílik az eddig gyógyíthatatlan betegségek gyógyítására, megelőzésére. Az emberi gének dekódolása és az ezzel kapcsolatos orvosi eljárások megteremthetik annak a lehetőségét, hogy egy, az élet utolsó harmadában fellépő betegség gyógyítására még a születés előtt sor kerülhessen, hiszen egy négy vagy tizenhat sejtből álló mikroszkopikus méretű embrió is hordozza a teljes genetikai információt. Másfelől ezek az új lehetőségek új etikai problémákat vetnek fel: hol lehet meghúzni a határokat, szabad-e embriókon kísérletezni, ha ezek a kísérletek áldozatokat is követelhetnek? Ezekről a kérdésekről élénk vita alakult ki világszerte, és a lehetséges válaszok mielőbbi megtalálása céljából Németországban és Ausztriában is kancellári kezdeményezésre szakértői bizottságot hoztak létre.

A hidrogén-peroxid gyógyszerként való alkalmazásának története
1818-ban Louís Jacques Thénard francia vegyész felfedezett egy új vegyületet, amelyet „oxidált víznek' nevezett Ez volt a hidrogén-peroxid (H2O2), amelyet a felfedezését követő években már intenzíven tanulmányoztak. Kezdetben csak kb. 33%-os vizes oldatként tudtak előállítani, de Thénard hamarosan megtalálta a csaknem I00%-os tisztaságú szubsztancia gyártásának módját is.

A csont a szervezet állandóan változó szövete, mely számos feladatot tölt be. A csontok mindenekelőtt a csontváz alkotó elemei. A testünk erős és stabil vázát adó csontvázé, amelyre mozgáskor az izmok ereje hat. Ugyanakkor a csontok, mintegy védőpajzsként a rendkívül érzékeny belső szerveinket mindenféle külső behatásoktól óvják.

Többféle felosztása ismeretes.
Etiológiája szerint megkülönböztetünk funkcionális és organikus eredetű vérzészavarokat.
Az organikus eredet (jó- és rosszindulatú daganatok, gyulladás) aránya az életkorral növekszik. Fontos szabály, hogy a vérzési rendellenesség mindaddig nem tekinthető funkcionálisnak, amíg az esetleges organikus eredetet ki nem zártuk.
A tüneti felosztás segít a diagnózis felállításában. Megkülönböztetünk menorrhagiákat és metrorrhagiákat, de fontosnak tartjuk a havi vérzést kísérő kóros tüneteket is.
1. Menorrhagia
Szabályos időközönként jelentkező, ún. ciklust tartó rendellenesség, amely eltérést mutathat a ciklusok intervallumában, a vérzések tartamában és intenzitásában.
(Bizonyos értelemben ide tartoznak az elsődleges és másodlagos amenorrhoeák is, bár ezek a rendellenességek sok szempontból különálló csoportot képeznek, mert etiológiájuk, jelentőségük, kivizsgálásuk és terápiájuk sok tekintetben alapvetően különbözik a vérzészavarokétól, ezért ezekkel itt nem foglalkozunk.)
A menorrhagiák 4 csoportba sorolhatók:
• Monofázisos ciklus (anovulációs vérzés, „pszeudomenstruáció"). A megjelenésében szabályos vérzéseket nem előzi meg ovuláció és sárgatestképződés, tehát elmarad a petefészekműködés luteális szaka, és ezzel elmarad az endometrium szekréciós átalakulása. A menarche utáni hónapokban, a gyermekágyban és a változás korában elég gyakori, és ilyenkor nincs jelentősége. A nemi teljesség korában meddőség kivizsgálása során kerül felismerésre a ciklus második felében végzett méhkaparással (biopsziával), illetve az endometrium szövettani vizsgálatával (proliferációs méhnyálkahártya), szérum-progeszteron- és ösztrogénmeghatározással.
Kialakulásában a hipothalamusz-hipofízis rendszer funkciózavara áll: elmarad a ciklus közepén a gonadotropin-kiáramlás (LH-csúcs) de organikus ok is lehet a háttérben (pl. hipofizistumor). Kezelésében ovulációt indukáló szereket (GnRH, gonadotropinok, klomifén stb.) alkalmazunk, esetleg fogamzásgátló orális szerek néhány hónapi alkalmazása is hatásos lehet. Ajánlatos a testilelki megterhelések csökkentése, környezetváltozás, balneoterápia is.
Ebbe a csoportba sorolható a Stein-Leventhal-szindróma (policisztás ovárium - PCO - szindróma). Jellemző az anovulációs és legtöbbször negatív irányú vérzészavar (amenorrhoea, raromenorrhoea) mellett a sterilitás, a virilis típusú szőrzet, a mérsékelt elhízás és a petefészkek sokcisztás elváltozása, megnagyobbodása (nagy, szürke ovarium). Etiológiája nem kellően ismert. Feltételeznek a hipotalamusz, a hipofízis, a mellékvese működésében rendellenességet, enzimdefektust és a hormonok kölcsönhatásában egyensúlyzavart. Kezelésében ovulációt indukáló gyógyszereken kívül műtéti megoldás (pelviszkópiával a petefészekciszták koagulálása vagy a petefészkek rezekálása), bizonyos esetekben antiandrogén gyógyszerek alkalmazása (Androcur, Diane-35 stb.) lehet eredményes.
• Ritmuszavarok (tempóanomáliák~
a.l Raromenorrhoea: a havivérzés ritkábban, 36-38 napnál hosszabb időszakonként jelentkezik.
Bifázisos ciklusok esetén a follikuláris fázis nyúlik meg, de az ovulációt követően a luteális fázis időtartama normális. Gyakori a monofázisos ciklus. Kialakulásában a hipotalamusz-hipofízis tengely működészavarát tételezzük fel.
Terápia: Ha a ciklusok rendszeresek és bifázisosak, kezelésre nincs szükség. Ha mégis indokolt a menzesz szabályozása, a ciklus második felében gesztagéneket adhatunk, vagy szubsztitúciós kezelést alkalmazunk. Ha sterilitás áll a panaszok előterében, ovulációindukciót végzünk.
b./ Polymenorrhoea: a vérzés gyakran, 23 napnál rövidebb időszakonként lép fel. A tüszőérés folyamatának vagy a corpus luteum működésének zavara áll a rendellenesség hátterében.
Kezelésére akkor van szükség, ha a gyakori és bő vérzések anaemiát okoznak, vagy ha sterilitás is társul a kórképhez. Ösztrogén-gesztagén kezelés, FSH-LH készítmények és hCG adása vagy ovulációindukció lehet hatásos.
• A havivérzés mennyiségi rendellenességei
Hypermenor-rhoea: a vérzés mennyisége kórosan sok.
Többnyire organikus oka van: myoma, adenomyosis uteri, endometriosis, polypus cervicis uteri, polypus endometrü. Ezek a rendellenességek akadályozzák a méh összehúzódását, az endometrium regenerációját, ezzel a vérzés csillapodását. Sokkal ritkábban okoz ilyen vérzészavart a hypoplasia uteri és az uterus retroflexiója. Ilyenkor a vénás pangás vezet bővebb vérzésekhez. Általános megbetegedés is ok lehet: hipertónia, vesebetegség vagy véralvadási zavar, esetleg centrális szabályozási rendellenesség.
Terápia: Bárminemű kezelés megkezdése előtt tisztázandó a tünet oka. Fiatal korban inkább csak méhösszehúzó gyógyszereket adunk. A tünetek okának tisztázása után méhösszehúzó szerek, ovulációgátló kombinált készítmények alkalmazása vezethet a panaszok megszüntetéséhez. Műtéti megoldás ajánlható myoma esetén, illetve közel a menopauzához, ha a konzervatív terápia eredménytelen.
Hypomenorrhoea: a szabályos időközönként jelentkező havivérzés mennyisége kevés, rövid ideig tart.
Etiológiája lehet funkcionális és organikus.
Gyakoribb a funkcionális kóreredet. Hátterében gyakran anovulációs működészavar van, de bifázisos ciklusban is előfordul. Ez utóbbi esetben olykor centrális oka van a hypomenorrhoeának. Nem ritka a szülés után kialakuló, és elhízással járó ilyen vérzészavar. Tartós hormonális antikoncepció során csaknem mindig csökken kisebb-nagyobb mértékben a vérzés mennyisége, és a fogamzásgátlás abbahagyása után is megmaradhat néhány hónapig a rendellenesség.
Organikus okok között első helyen említendő az Asherman-szindróma, ami legtöbbször szülés vagy vetélés után heteken belül végzett méhkaparást követően az endometrium összetapadása miatt alakul ki. A genitális hypoplasia is lehet kiváltó tényező. Az utóbbi évtizedekben ritkasággá vált endometrium tuberculosis szintén lehet oka hypomenorrhoeának.
Terápia: A rendellenesség kezelése előtt tisztázandó a kiváltó ok. Organikus eredet esetén adódik az oki kezelés. Ha csak funkcionális eredet igazolható és a rendellenesség a fertilitást nem csökkenti, kezelésre nincs szükség. Anovulációs ciklusokban ovuláció indukció vagy szubsztitúciós kezelés ajánlható.

• Járulékos vérzészavarok.
Ovulációs vérzés. Az ovuláció idejében inkább csak óráig, esetleg egy-két napig tartó kevés vérzés. Nevezik középidős, vagy közti vérzésnek is.
Pre- és posztmenstruációs (elő- és utó-) vérzés. Ilyenkor a szabályos menzesz előtt, illetve után egy-két napon át kevés vérzés, barnás folyás jelentkezik.
2. Metrorrhagiák
A szabályos ciklustól független, rendszertelen vérzések, vérezgetések.
Fertilis korban a szabálytalan időközönként és változó mennyiségben jelentkező uterinális vérzések eredete többnyire funkcionális, de kb. 30-40 százalékban organikus, nem ritkán az életet is veszélyeztető megbetegedés.
Funkcionális okok. Főleg a menarche utáni hónapokban és a perimenopauza idején, de nem ritkán a nemi teljesség korában is perzisztáló folliculus okozza a vérezgetést. A tüsző nem reped meg, tartóssá válik az ösztrogéntermelés, és ennek hatásaként túlburjánzik a proliferáló endometrium. Ennek szövettani képe ilyenkor glanduláris cisztikus hyperplasia. Progeszteron hiányában elmarad a szekréciós átalakulás. A rendellenes vérzés kétféle módon jöhet létre. Bizonyos idő után a folliculus visszafejlődik, leesik az-ösztrogénszint, és ún. megvonásos vérzés jelentkezik. Elhúzódó, bő vérzés kíséretében lelökődik a túltengett endometrium. Másik lehetőség az, hogy az endometrium szigetekben degenerálódik, és ún. áttöréses vérzés jön létre.
A funkcionális eredetre jellemző, hogy többnapos, akár néhány hetes késés után jelentkezik bő, elhúzódó, szűnni nem akaró vérzés.
Terápia: A bő és elhúzódó, gyakran anaemiát okozó vérzés miatt ajánlatos méhkaparást végezni (kivéve a tizenéves kort). A méhkaparás lényegében mindig frakcionált abráziót jelent: külön gyűjtünk anyagot a cervixből és a corpusból. Végezhetünk hiszteroszkópiát is, aminek előnye, hogy át tudjuk tekinteni a cervix és a méh belfelszínét, és adott esetben célzottan vehetünk anyagot (pl. polypus endometrii, carcinoma). A kaparék szövettani vizsgálatával meg tudjuk állapítani a vérzészavar okát, ki tudjuk zárni rosszindulatú folyamat lehetőségét és meg tudjuk szüntetni a vérzést. Elkerülhetjük a méhkaparást, és végezhetünk ún. kémiai abráziót is, ha malignitást kizáró szövettani lelet van birtokunkban: néhány napon át gesztagénkészítményt adunk, majd ennek abbahagyása után megvonásos vérzés jelentkezik. Tizenéves korban jó eredménnyel alkalmazhatunk ovulációt indukáló készítményt.
A vérzészavar ismétlődését hormonkezeléssel tudjuk megakadályozni: két-három hónapon át a ciklus második felében gesztagénnel segítjük az endometrium szekréciós átalakulását. Ha az endometrium szövettana cisztikus vagy különösen atípusos hyperplasiát mutatott, fél-egy éven belül újabb méhkaparást, endometriumaspirációt, hiszteroszkópiát végzünk, vagy legalább transzvaginális ultrahangvizsgálattal ellenőrizzük a méhnyálkahártyát.
Műtéti megoldásra (méheltávolításra) csak akkor - igen ritkán - van szükség, ha hormonális kezelés és két-három méhkaparás ellenére kiújul a vérzészavar, és/vagy ismételten atípusos hyperplasia a szövettani kép.
Fontosabb organlkus okok: myoma uteri (legtöbbször submucosus), cervix és endometrium polypus, kóros korai terhesség (fenyegetó vetélés, méhen kívüli terhesség, molaterhesség) endometritis, cervix carcinoma, choriocarcinoma, endometrium carcinoma, sarcoma uteri, hormontermelő petefészek-daganat stb.
A felsorolásból látható, hogy az idetartozó megbetegedések többsége az életetveszélyezteti, ezért az ok/ok tisztázása elemi orvosi kötelesség, és ebből adódóan van lehetőség az oki kezelésre is.
3. A havi vérzést kísérő kóros tünetek ~
• Premenstruális szindróma: a havivérzés előtti napokban jelentkező feszültség, nyugtalanság, amely a menzesz kezdetén megszűnik. Tünetei három csoportba oszthatók: ödémaképződés, pszichés zavarok (pl. idegesség, álmatlanság, depresszió stb.) és fejfájás. Az etiológia nem kellően ismert (talán a fokozott aldoszteronszint felelős), ezért a kezelés tüneti.
• Dysmenorrhoea: görcsös alhasi fájdalommal kísért menzesz. Lehet elsődleges, amikor az első bifázisos ciklus megjelenésétől jelentkezik, és másodlagos, amikor a későbbi évek során kezdődik. Eredete szerint lehet funkcionális és organikus. A funkcionális dysmenorrhoea hátterében főleg pszichés tényezők szerepelnek, és fokozott lokális prosztaglandinhatás is valószínű. Anovulációs ciklusokban ilyen panaszok csak kivételesen fordulnak elő. Kezelésében a pszichoterápia mellett prosztaglandin-antagonisták, ovulációgátlók állnak az első helyen.
A másodlagos dysmenorrhoea csaknem mindig organikus eredetű: endometriosis, myoma, gyulladások, a cervix szűkülete, polypus cervicis uteri stb. Terápiája legtöbb esetben műtét vagy hormonkezelés (pl. endometriosisban) esetleg a ciklusok tartós felfüggesztése.
Összefoglalás
A vérzészavarok a nőgyógyászati tünetek igen fontos részét képezik. Bármely életkorban jelentkeznek, gondolni kell arra, hogy a rendellenes vérzéseknek nemcsak funkcionális, hanem organikus oka is lehet.
A menstruációs zavarok diagnosztikájának alapja a tünetek és a panaszok megismerése, a nőgyógyászati vizsgálat, amelynek elengedhetetlen része a kolposzkópia és az onkocitológiai kenetvétel, továbbá az ultrahangvizsgálat, mindenekelőtt a transzvaginális szonográfia. Ezek eredményei teszik lehetővé a további célzott diagnosztikus eljárások (hormonmeghatározások, méhkaparás, frakcionált küret, anyagvétel stb.) megtervezését és az oki terápia (hormonkezelés, polipeltávolítás, műtét stb.) bevezetését.

Dr.Lampé László